Author: Angela Lanza
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AL MAGISTRATO DI SORVEGLIANZA DI
 PALERMO

Il sottoscritto……………………………………….	nato a………………….il……………………, in atto detenuto presso la Casa Circondariale di	……………………………………, condannato con sentenza del……….……………………………emessa il……………………, con fine pena previsto per il……………………………….
CHIEDE
La concessione del beneficio della detenzione domiciliare ai sensi della L.199/2010.
Dichiara, a tal fine, di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e di non essere sottoposto al regime di sorveglianza particolare ai sensi dell’art 14 bis o.p. 
Precisa, altresì, che in caso di concessione del beneficio, la pena verrebbe eseguita nel seguente domicilio (specificare se trattasi di abitazione, luogo pubblico o privato di cura, assistenza o accoglienza): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Palermo…………………………………
Firma